24 марта – Всемирный день борьбы с туберкулезом

Наталья Биттен

В начале двадцать первого века россияне с тревогой обнаруживают всплеск инфекционных заболеваний, о которых мы почти забыли во второй половине двадцатого. Рост заболеваемости и смертности от туберкулеза именно такой пример. Чтобы разобраться, что такое туберкулез сегодня, каковы реальные масштабы проблемы, мы беседуем с главным фтизиатром Министерства здравоохранения России Ириной Васильевой.

Ирина Васильева: Туберкулез реагирует на социальные потрясения. Мы достигли лучших показателей к 1990 году, тогда заболеваемость составляла 34 случая на сто тысяч населения. Но в перестройку финансирование уменьшилось в разы, в 1990-х не было всего необходимого набора противотуберкулезных препаратов, профилактическая работа была практически разрушена. Поэтому лечили не тем, чем нужно, а тем, что имелось в наличии в противотуберкулезных учреждениях. В таких условиях лечение не может быть эффективным. Поэтому больные оставались не долеченными, формировались хронические случаи, а они являются источником заражения. Причем не было системы пресечения распространения инфекции. Больной мог уехать в другой регион, и работать без медицинской книжки. Плюс процессы миграции, плюс безработица, снижение уровня жизни – это и дало толчок к росту заболеваемости. Пик пришелся на 2001 год, когда заболеваемость была 90,4 случая на сто тысяч населения. Но с начала двухтысячных программа по предупреждению распространения туберкулеза и по борьбе с ним дали результат, и, по данным на 2012, год заболеваемость составляет 68 случаев на сто тысяч населения, а по предварительным данным за 2013 г. заболеваемость снизилась еще на 7 процентов.

Корр.: Что обеспечивало успехи в борьбе с болезнью в 1950-80 годы?
Ирина Васильева: Существовала стройная система: хорошо налаженная противотуберкулезная служба, сеть диспансеров, которые занимались не только лечением, но и профилактикой, работой в очагах инфекции. Флюорография была поголовная, лечение в диспансерах, больницах, санаториях. Люди излечивались, потому что были возможности для этого. Были новые препараты, это всегда эффективно, поскольку у возбудителей болезни к ним нет устойчивости.
Например, после Второй мировой войны в мире тоже была вспышка, если не сказать, эпидемия туберкулеза. Однако, с появлением первых противотуберкулезных препаратов 40-х -50х годах туберкулез стремительно пошел на убыль во всем мире, в т.ч. и в России, туберкулез находился под контролем государства, и позитивные тенденции сохранялись до 1990 годов.

Корр.:Каков социальный портрет больных туберкулезом, есть у него российская специфика? К примеру, в мире смерть от туберкулеза входит в число трех основных причин смерти женщин в возрасте от 15 до 44 лет.
Ирина Васильева: Считается, что все взрослые в России инфицированы палочкой Коха. То есть каждый взрослый здоровый человек встречался с возбудителем туберкулеза. Но чтобы заболевание развивалось, требуются особые условия. Например, ослабленный иммунитет.
В России в основном болеют люди молодого трудоспособного возраста – от 18 до 35 лет. Они на длительный период выпадают из активной жизни: на год, а то и дольше, если страдают множественно лекарственно устойчивым туберкулезом. Прежде в России мужчины болели чаще, но в последние годы женщины их догоняют. Преобладание среди больных мужчин частично объясняется тем, что их больше в местах заключения. Но там ситуация улучшается за счет того, что лучше организован контроль за приемом препаратов. Амбулаторные же больные зачастую при улучшении самочувствия делают перерывы в лечении, тогда болезнь возвращается уже в устойчивой к антибиотикам форме.
К сожалению, сейчас все больше инфицируется детей и в более раннем возрасте. Прежде цифра 70 процентов инфицированных была ближе к двадцати годам, сейчас этот порог достигается уже к четырнадцати.

Корр.: Какие симптомы должны настораживать?
Ирина Васильева: Типичный симптом – длительный кашель, который не проходит в течение трех недель и дольше. Иногда туберкулез протекает под маской ОРЗ или пневмонии. Клинически на первых порах туберкулез и пневмония очень напоминают друг друга. Врачи общей практики зачастую не могут распознать и лечат от пневмонии. Очень часто туберкулез протекает бессимптомно, поэтому мы предлагаем всем проходить флюорографическое обследование, потому что эту болезнь можно не распознать при обычном врачебном осмотре, но хорошо видно на флюорограмме. Есть также специфические симптомы, которые должны человека насторожить: повышенная утомляемость, снижение работоспособности, снижение веса без изменений в питании, снижение аппетита, ночная потливость. Может быть это симптомы других заболеваний, но на них все-таки необходимо обращать внимание.

Корр.: Легочная форма – не единственная разновидность туберкулеза. Насколько другие формы опасны?
Ирина Васильева: Другие формы встречаются гораздо реже. Легочная опасна тем, что заразна. Чем раньше ее выявить, тем больше шансов предотвратить распространение. Ей можно заразиться где угодно, потому что распространение происходить воздушно-капельным путем. Остальные формы передаются сложнее и сопровождаются своей симптоматикой – воспалением того или иного органа. Врач-специалист должен разбираться, чем вызвано это воспаление.

Корр.: Что может предложить больным реформа здравоохранения? Нужен ли полис ОМС, чтобы проходить лечение?
Ирина Васильева: Полис не нужен, потому что противотуберкулезная служба пока еще не входит в систему обязательного медицинского страхования, за исключением отдельных пилотных регионов. Наша служба бесплатна для всех россиян, где бы они ни жили. Пациент имеет право на бесплатное лечение, независимо от места проживания. Ему должна оказываться вся необходимая помощь. Больничный лист выписывается длительно, до года. Если за год не удается справиться с болезнью, то человек получает инвалидность.
Помните: полис не нужен, чтобы пройти обследование, начать лечение и наблюдаться у врача по поводу туберкулеза.
Если человек нездоров, он обращается к терапевту, который в свою очередь может его направить на обследование к фтизиатру. Если у больного обнаружена заразная форма туберкулеза, он изолируется, его семья обследуется и проходит профилактическое лечение. Особенно это касается детей, их могут направить в санаторий для наблюдения. Это все бесплатно. Даже если больному нужна высокотехнологичная операция, он получает ее по квоте – тоже бесплатно. Лечение проводится комплексное. Если форма заразная, то лечение начинается в стационаре (для изоляции, чтобы предотвратить распространение), следующие этапы – санаторно-курортное и амбулаторное лечение. Самые простые формы туберкулеза лечатся шесть месяцев, не меньше. А формы с лекарственной устойчивостью – полтора-два года. Поэтому санаторно-курортное лечение особенно важно: хорошие условия, полноценное питание, необходимые препараты и контроль со стороны врачей, плюс климатическое лечение (хороший воздух, прогулки, физиотерапия).

Корр.: А есть возможность получить санаторно-курортное лечение?
Ирина Васильева: Больному не надо платить за путевку, за проезд, к сожалению, надо.. Но почти в каждом регионе есть свои санатории. Не надо ехать через всю страну.

Корр.: Мы говорили о российских гражданах. Но у нас большое число мигрантов, в том числе нелегальных. Как решается эта проблема? Кто за них в ответе?
Ирина Васильева: Проблема мигрантов находится в компетенции Роспотребнадзора. Но люди, естественно, болеют. И тем, чье состояние требует немедленного вмешательства (высокая температура, кровотечения и т.п.), наша медицина оказывает помощь. Тоже бесплатно. Когда острое состояние проходит, такой больной должен быть депортирован из страны. Однако на практике зачастую происходит несколько иначе: наши лечебные учреждения их принимают и лечат бесплатно, поскольку мы заинтересованы в том, чтобы они не распространяли инфекцию, не заражали наших граждан.

Корр.: Еще одна больная тема - туберкулез и сопутствующие инфекции. Например, ВИЧ/СПИД. Обе болезни социально значимые. Какие права и возможности у таких больных?
Ирина Васильева: Туберкулез развивается у людей, у которых снижен иммунитет. Поэтому все ВИЧ-инфицированные находятся в группе высокого риска. Далеко не у всех здоровых людей при встрече с носителем инфекции болезнь развивается, срабатывают защитные силы организма, а у ВИЧ-инфицированных как правило развивается. Учитывая, что ВИЧ-инфицированных становится все больше, больше и тех, у кого на этом фоне развивается туберкулез. Поэтому за ВИЧ-инфицированными нужен особый контроль, чтобы вовремя выявлять у них заболевание туберкулезом. В России разработана программа по профилактике развития туберкулеза у ВИЧ-инфицированных: на определенной стадии развития заболевания они проходят профилактику противотуберкулезными препаратами.

Корр.: Случается ли, что больные перекрестными заболеваниями не могут получить медицинской помощи?
Ирина Васильева: Такого быть не должно. Надо обращаться в противотуберкулезную службу, потому что такие социально-значимые заболевания находятся под контролем. Если это туберкулез и ВИЧ, то и соответствующие службы работают во взаимодействии. Больной ВИЧ пожизненно наблюдается в СПИД-центре, там есть врач-фтизиатр.

Корр.: Я читала, что сейчас средний возраст врача-фтизиатра – старше 60 лет.
Ирина Васильева: Это так. Кадровая проблема очень острая, причем во всех регионах страны.. Надо сказать, что проблема кадров касается всех врачебных специальностей. В нашем случае это ситуация усиливается тем, что студенты-медики зачастую недостаточно осведомлены о специфике работы врача-фтизиатра , считают, что фтизиатры имеют дело исключительно с асоциальным контингентом. Однако, это не так, туберкулезом может заболеть и любой социально благополучный человек , что мы и наблюдаем ежедневно в нашей практике.
Чтобы персонал не заражался при работе в противотуберкулезном учреждении, должны проводиться меры инфекционного контроля. Там, где эта система хорошо налажена, заболеваемости среди персонала практически нет Из «привилегий» у нас только надбавки к основной ставке и более длительный отпуск, больше ничего. Поэтому молодежь не очень идет сюда работать, и мы пока держимся за счет когорты врачей старшего поколения. Вот это – проблема.

Корр.: Что, по-вашему, можно и нужно сделать, чтобы решить кадровую проблему?
Ирина Васильева: Нужна система мотивации и привлечения специалистов: зарплата, выделение жилья, подъемные, как делают, например, для привлечения для врачей в сельские районы.

Корр.: Какова динамика показателей смертности от туберкулеза?
Ирина Васильева: Министерство здравоохранения сейчас уделяет большое внимание проблеме туберкулеза. Ситуация постепенно улучшается, но сложностей много. Смертность и заболеваемость – разные показатели, и смертность в конце 90-х тоже стала нарастать В 2000 году она составляла 20 случаев на сто тысяч населения, тогда как в 1990-м всего лишь восемь. В последние годы показатель смертности прогрессивно снижается, даже с опережением намеченных целей.
Сейчас наибольшее внимание приковано к случаям заболевания с множественной лекарственной устойчивостью и случаям сочетанной инфекции - ВИЧ и туберкулеза. Для решения этих задач разрабатываются программы, выделяются средства. Правительство выделяет деньги для помощи всем регионам на закупку дорогостоящих лекарственных препаратов. В России есть несколько центров, где предоставляется и высокотехнологичная медицинская помощь больным, квот для этого выделяют достаточно.
Учитывая острую проблему с множественно лекарственно устойчивым (МЛУ) туберкулезом и еще более опасной его формой – с широкой лекарственной устойчивостью (ШЛУ), Российским обществом фтизиатров разработаны и утверждены новые эффективные схемы терапии для больных ШЛУ туберкулезом. Кроме этого, российскими фтизиатрами разработаны и широко применяются инновационные эндоскопические и хирургические методики лечения туберкулеза, дополняющие терапевтическое лечение в необходимых случаях, чего нет в зарубежной практике лечения туберкулеза. Сейчас мы также ставим вопрос об изменении сроков проведения флюорографии. Пока по плану это надо делать раз в два года, но мы считаем, что в сложившейся ситуации надо делать ее ежегодно.

Корр.:Что современная наука и медицина могут предложить для решения проблем туберкулеза, каковы перспективы?
Ирина Васильева: Перспективы хорошие. Разрабатывается ряд новых нормативных документов по профилактике, по организации выявления и лечения туберкулеза. Наука ушла далеко вперед. На первом месте сейчас проблема заболеваемости устойчивыми формами туберкулеза, потому что общая заболеваемость и смертность уменьшается, а вот устойчивыми формами растет. Больных с устойчивыми формами нужно лечить дольше, лечение дороже, затраты выше. Но Минздрав готов к тому, чтобы всех больных обеспечить средствами для покупки лекарств.
Появились быстрые методы диагностики. Если раньше для того, чтобы определить свойства возбудителей туберкулеза требовалось три месяца культивирования в лаборатории, то сейчас новые молекулярно-генетические технологии позволяют сделать это за 90 минут (они позволяют быстро выявлять мутации в генах, которые отвечают за лекарственную устойчивость). Эта методика сейчас широко внедряется по стране. Появились методики ускоренного роста в лаборатории – две-три недели, а не три месяца. Тоже существенная разница. Сейчас политика Минздрава направлена на то, чтобы все эти современные методики внедрить. На это тоже выделяются средства регионам – на покупку нового оборудования и диагностических реактивов. Это необходимый и важный шаг.
По лекарственным средствам, к сожалению, был большой пробел, поскольку препаратов, созданных в 40-60-е годы прошлого столетия было достаточно, новые разработки не велись. Но в 1990 годах в разных странах (таких, как США, Китай и др) начались вспышки множественно лекарственно устойчивого туберкулеза. Поэтому ученые снова стали искать молекулы новых препаратов. На сегодняшний день несколько кандидатов в препараты находятся на различных стадиях научных исследований. Прорывом стала разработка нового препарата с уникальным механизмом действия, и в 2013 году впервые за долгие годы после открытия рифампицина в 1966 году он был рекомендован Всемирной Организацией Здравоохранения к использованию для больных с лекарственно устойчивым туберкулезом. В ближайшие годы мы ожидаем появления и других новых лекарств. Потому что одним препаратом с туберкулезом не справишься, лечение должно проводиться минимум четырьмя активными в отношении возбудителя препаратами. Конечно, мы хотим, чтобы их было больше.
Сейчас ведется поиск и разработка новых вакцин против туберкулеза; поиск генов, ответственных за восприимчивость к туберкулезу; разработка новых диагностических тестов на туберкулез, которые в будущем могли бы заменить массовые флюорографические осмотры. Ведется исследовательская работа по изучению влияния клеточных технологий (мезенхимальных стволовых клеток) на течение туберкулеза.
Проблемы есть, но мы их понимаем и прилагаем все усилия, чтобы справиться с туберкулезом в нашей стране.
+ 0 -
  • Яндекс.Метрика